Приложение 1. Заявление о намерении гражданина принять на себя обязанности по содержанию животного

Приложение 1
к Правилам мечения и регистрации безнадзорных
животных на территории Ленинградской
области, утвержденным приказом
Управления ветеринарии Ленинградской
области от 29.07.2014 N 12

Страница 1

Заявление о намерении гражданина принять на себя обязанности по содержанию животного

Я,

(фамилия, имя, отчество, данные паспорта, почтовый индекс, адрес, телефон)

в связи с наличием осознанного желания, условий и возможности принять для

дальнейшего содержания по адресу

(указать адрес предстоящего места содержания принимаемого животного)

прошу передать мне домашнее животное

(учетные данные приюта на животное)

Мне известны требования законодательства в сфере ветеринарии, в том числе законодательства Российской Федерации, предъявляемые к владельцам домашних животных, о гуманном отношении к животным.

Я осознаю принимаемую мною ответственность за их соблюдение.

Дата

Подпись

Страница 2

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся

,

фамилия, имя, отчество

проживающий по адресу (по месту регистрации)

паспорт

N

дата выдачи

название выдавшего органа

, в соответствии с

требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку

(название приюта)

моих персональных данных включающих фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы).

Предоставляю приюту право на передачу моих персональных для внесения в единую информационную систему учета домашних животных и оформления ветеринарного паспорта животного.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной "

"

20

г. и действует

бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес приюта по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю приюта.

Контактный(е) телефон(ы)

и почтовый адрес

Подпись субъекта персональных данных