Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 17 апреля 2014 г. N 141-р "Об организации профилактики клещевого вирусного энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в Санкт-Петербурге" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Бланк "Направление на лабораторное исследование клеща, снятого с человека, пострадавшего от укуса, и результат исследования"
Приложение N 4. Бланк "Направление на лабораторное исследование клеща, снятого с человека, пострадавшего от укуса, и результат исследования"
Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 17 апреля 2014 г. N 141-р
|
Форма | |||
|
Бланк | |||
|
пострадавшего от укуса, и результат исследования" N |
|
|
|
|
Штамп ЛПУ |
Наименование ЛПУ с контактными телефонами для связи |
||
|
ФИО. пострадавшего от укуса клеща |
|
||
|
Возраст (полных лет) |
|
||
|
Адрес проживания/регистрации |
|
||
|
Контактный телефон пострадавшего (домашний, мобильный) для информирования о выявлении в клеще возбудителей инфекций |
|
||
|
Дата укуса клещом |
|
||
|
Дата направления клеща на исследование |
|
||
|
ФИО медицинского работника, направившего клеща на исследование |
|
||
|
Дата и время доставки клеща на исследование в лабораторию (отмечается сотрудником лаборатории) |
|
||
|
Результаты исследования | |||
|
Штамп лаборатории | |||
|
N анализа |
|
||
|
Клещевой энцефалит (ВКЭ) |
Антиген ВКЭ дата |
||
|
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) |
НК боррелий дата |
||
|
Подпись врача |
|
||