Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к приказу
Комитета экономического развития и
инвестиционной деятельности
Ленинградской области
от 20 августа 2014 г. N 31

(Форма)

Заявка

(наименование государственного бюджетного учреждения)

на предоставление субсидии на приобретение оборудования и проведение

капитального ремонта

на

год

1. Перечень оборудования:

N п/п

Наименование, марка, модель оборудования

Стоимость, руб.

Обоснование стоимости

Количество, ед.

Всего, руб.

Итого

Обоснование необходимости приобретения оборудования с учетом оснащенности учреждения и сроков износа оборудования.

2. Перечень объектов капитального ремонта:

N п/п

Наименование объекта капитального ремонта

Адрес объекта капитального ремонта

Основные технико-экономические характеристики (площадь, объем, протяженность, количество этажей и т.д.)

ПСД наименование организации, адрес места нахождения, сайта в сети Интернет, электронной почты, номер телефона/факс)

Заявленная сметная стоимость, тыс. руб.

Обоснование необходимости проведения капитального ремонта

Приложение по каждому объекту:

Перечень документов, необходимых для проведения капитального ремонта:

1. Дефектная ведомость.

2. Проект и(или) смета.

3. Заключение государственной экспертизы проектной и (или) документации.

Руководитель государственного бюджетного учреждения

Ф.И.О.

(подпись)

Главный бухгалтер государственного бюджетного учреждения

Ф.И.О.

(подпись)

МП