Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты

Приложение N 5

к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга по
предоставлению государственной услуги по
выполнению отдельных функций по предоставлению
мер социальной поддержки в виде ежемесячной
пожизненной компенсационной выплаты лицам,
подвергшимся политическим репрессиям и
впоследствии реабилитированным, в соответствии
с Законом Российской Федерации
"О реабилитации жертв политических репрессий

(наименование отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга)

Заявление о назначении ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты

от

(фамилия, имя, отчество)

Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, постоянно зарегистрированный по месту жительства в Санкт-Петербурге:

(адрес, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Законный представитель недееспособного лица

(фамилия, имя, отчество)

(адрес, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя

Номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную пожизненную компенсационную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О компенсационных выплатах лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным" и

перечислять ее в

.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

(дата)

(подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

(подпись специалиста)

Перечень представленных документов

Дата возврата документов, подпись заявителя

1.

2.

3.

4.

5.

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы

гр.

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы

гр.

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста