Приложение. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приложение
к Положению...

(Форма)

В _______________________________________________________________________

(указывается наименование кадровой службы государственного органа

Ленинградской области)

                                Справка

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

(отметить нужное)

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая (замещаемая) должность;

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                               (адрес места жительства)

сообщаю сведения о доходах, об имуществе, принадлежащем на праве

собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного характера

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения(1)

_________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий(1)

(1) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей.

     Раздел 1. Сведения о доходах(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(2)
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

_______________________________

(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

          2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	Земельные участки(2): 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_____________________

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается:

доля гражданина, претендующего на замещение государственной должности Ленинградской области, который представляет сведения;

доля лица, замещающего государственную должность Ленинградской области, который представляет сведения;

доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение государственной должности Ленинградской области, который представляет сведения;

доля члена семьи лица, замещающего государственную должность Ленинградской области, который представляет сведения.

(2) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(1)	Место регистрации
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается:

доля гражданина, претендующего на замещение государственной должности Ленинградской области, который представляет сведения;

доля лица, замещающего государственную должность Ленинградской области, который представляет сведения;

доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение государственной должности Ленинградской области, который представляет сведения;

доля члена семьи лица, замещающего государственную должность Ленинградской области, который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

               в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(2) (руб.)
1
2
3
4
5
6

____________________________

(1) Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (2) (руб.)	Доля участия (3)	Основание участия (4)
1
2
3
4
5

(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(2) (руб.)
1
2
3
4
5

_________________________

(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия

в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

          5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в

               пользовании(1)

N п/п	Вид имущества (2)	Вид и сроки пользования (3)	Основание пользования (4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1
2
3
4
5

__________________

(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

(2) Ууказывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства (2)	Кредитор (должник) (3)	Основание возникновения (4)	Сумма обязательства (5) (руб.)	Условия обязательства (6)
1
2
3

___________________________

(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

                Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____"_________20__г. ___________________________________________________

                             (подпись лица, представившего справку)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись лица, принявшего справку)