Приложение N 4. Заявка на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга за лучший инновационный продукт

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по промышленной политике и
инновациям Санкт-Петербурга
от 16 сентября 2014 г. N 171-р

Заявка на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга за лучший инновационный продукт
Санкт-Петербург				"		"		года
Изучив Положение о конкурсе на присуждение премии Правительства Санкт-Петербурга за лучший инновационный продукт, утвержденное постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.07.2014 N 607 "О премии Правительства Санкт-Петербурга за лучший инновационный продукт" (далее - Положение),
(наименование организации в соответствии с учредительными документами)
(далее - участник) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга за лучший инновационный продукт (далее - конкурс) в номинации
(наименование номинации в соответствии с Положением)
с инновационным продуктом
	(наименование инновационного продукта)
Участник подтверждает, что ознакомлен с Положением в полном объеме. Участник согласен с тем, что, в случае если им конкурсная документация представлена не в полном комплекте, участник не будет допущен к участию в конкурсе. Настоящим участник гарантирует достоверность представленной им в заявке информации. Участник сообщает, что ему известно, что в случае установления недостоверности представленной им в заявке информации участник может быть отстранен Комиссией по присуждению премии Правительства Санкт-Петербурга за лучший инновационный продукт, или Комитетом по промышленной политике и инновациям Санкт-Петербурга от участия в конкурсе на любом этапе его проведения вплоть до подведения итогов конкурса. Участник подтверждает, что соответствует требованиям к участникам конкурса, предусмотренным Положением.
В дополнение участник представляет следующую информацию:
1. ИНН/КПП
2. Юридический адрес:
3. Местонахождение:
4. Контактный телефон, факс
5. Контактное лицо
6. Адрес электронной почты
7. Банковские реквизиты
(указывается должность руководителя юридического лица в соответствии с учредительными документами)			(Ф.И.О. руководителя юридического лица, подпись, печать)