Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку...

(Форма)

Губернатору Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный

,

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

(страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

(основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда Ленинградской области".

Являюсь гражданином Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

копию паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, на

л.;

копию пенсионного удостоверения на

л.;

копию трудовой книжки, документы о трудовой деятельности, трудовом стаже, необходимые для присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области", на

л.;

документы, подтверждающие постоянное проживание на территории Ленинградской

области, на

л.;

копии документов, подтверждающих присвоение почетного звания Ленинградской области или награждение знаком отличия Ленинградской области "За вклад в развитие Ленинградской области", или знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", или Почетным дипломом Законодательного собрания

Ленинградской области (нужное подчеркнуть), на

л.;

копии документов, содержащих сведения о судимости, на

л.;

выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей на

л.;

справку о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и периодах переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства на

л.;

Даю согласие

(наименование уполномоченного органа)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

(дата)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Трудовую деятельность на территории Ленинградской области осуществлял(а)/ не

осуществлял(а) (ненужное зачеркнуть)

(подпись)

Судим(а)/ не судим(а) (ненужное зачеркнуть)

(подпись)

(дата)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Заявление и документы на

л. приняты, сверены и зарегистрированы в журнале

регистрации заявлений граждан, претендующих на присвоение звания "Ветеран труда

Ленинградской области", N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Расписка

о приеме заявления о присвоении звания "Ветеран труда Ленинградской области"

От гр.

приняты заявление и документы на

л.

Регистрационный номер заявления

дата

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Телефон