Приложение N 2. Заявление на предоставление в 2014 г. субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение части затрат некоммерческой организации, осуществляющей сопровождение развития пилотного инновационного территориального кластера медицинской, фармацевтической промышленности, радиационных технологий

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условий предоставления
в 2014 году субсидии из областного бюджета
Ленинградской области на возмещение части затрат
некоммерческим организациям, осуществляющим
сопровождение развития пилотного инновационного
территориального кластера медицинской,
фармацевтической промышленности, радиационных
технологий в рамках подпрограммы "Развитие
промышленности и инноваций в Ленинградской области"
государственной программы Ленинградской области
Стимулирование экономической активности

Ленинградской области"

(Форма)
Бланк организации - получателя субсидии
Дата, исходящий номер
				(фамилия, имя, отчество, должность руководителя
				комитета экономического развития
				и инвестиционной деятельности
				Ленинградской области)
Заявление на предоставление в 2014 году субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение части затрат некоммерческой организации, осуществляющей сопровождение развития пилотного инновационного территориального кластера медицинской, фармацевтической промышленности, радиационных технологий
Заявитель
(полное и сокращенное наименование юридического лица, банковские реквизиты)
в соответствии с Порядком определения объема и условий предоставления в 2014 году субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение части затрат некоммерческим организациям, осуществляющим сопровождение развития пилотного инновационного территориального кластера медицинской, фармацевтической промышленности, радиационных технологий в рамках подпрограммы "Развитие промышленности и инноваций в Ленинградской области" государственной программы Ленинградской области "Стимулирование экономической активности Ленинградской области" просит предоставить в 2014 году субсидию в размере
(сумма цифрами и прописью)
Заявитель сообщает, что для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия от заявителя уполномочен
(фамилия, имя, отчество, должность, телефон, факс с указанием кода,
адрес, электронный адрес уполномоченного лица)
К настоящему заявлению прилагается комплект документов, являющихся
неотъемлемой его частью, согласно описи на						листах.
(руководитель организации-заявителя			(подпись)					(фамилия, инициалы)
уполномоченного лица, реквизиты
документа, подтверждающего
полномочия соответствующего
лица на подписание заявки)
Место печати