Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)
							Председателю конкурсной комиссии
							от
							(фамилия, имя, отчество)
							(должность, наименование организации)
Заявление
Прошу предоставить субсидию на развитие организации
(наименование организации)
Информация об организации
Юридический адрес и банковские реквизиты организации
ИНН/КПП, ОГРН
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
Телефоны, адрес электронной почты, факс, адрес веб-сайта
Общая сумма затрат на развитие организации, руб.
Сумма средств, запрашиваемых на возмещение за счет субсидии, руб.
Размер собственных средств, используемых в порядке софинансирования затрат, руб.
Размер привлеченных организацией средств (указать источники), используемых в порядке софинансирования затрат, руб.
Перечень прилагаемых документов
Государственную или муниципальную финансовую поддержку аналогичной формы по представленным к возмещению платежным документам, подтверждающим произведенные затраты, в соответствующих органах исполнительной власти и бюджетных организациях не получал (не получала). Осведомлен (осведомлена) о том, что несу ответственность за достоверность представленных в конкурсную комиссию документов в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(должность)					(подпись)					(фамилия, инициалы)
Место печати
"		"		20		года