Приложение 4. Протокол решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 4
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 20.06.2014 г. N 12

Протокол N					от
решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Комиссия Комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в составе:
Действующая на основании приказа комитета по здравоохранению Ленинградской
области от		N
Пришла к заключению:
1. Направить для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральные медицинские учреждения следующих граждан:

N п/п

Фамилия, имя, отчество пациента (полностью )

Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего.

Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей).

Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон

Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)

Код профиля ВМП

Код вида ВМП

Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания

Решение комиссии:

2. Направить для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в учреждения здравоохранения Ленинградской области следующих граждан:

N п/п

Фамилия имя, отчество пациента (полностью)

Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершенно летнего.

Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей).

Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон

Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)

Код профиля ВМП

Код вида ВМП

Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания

Решение комиссии:

3. Направить на проведение дообследования следующих граждан:

N п/п

Фамилия имя, отчество пациента (полностью)

Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего.

Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей).

Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон

Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)

Код профиля ВМП

Код вида ВМП

Наименование учреждения, в которое направляется больной для дообследования

Объем обследования

4. Отказать в направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи следующим гражданам:

N п/п

Фамилия имя, отчество пациента (полностью)

Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего.

Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей).

Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон

Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)

Код профиля ВМП

Код вида ВМП

Причины отказа в направлении на ВМП

Наименование ГУЗ ЛО в случае принятия решения о направление гражданина для оказания специализированной медицинской помощи в государственное учреждение здравоохранения Ленинградской области

Председатель комиссии:
Секретарь комиссии