Приложение. Информация о соискателе, договоре с сетевой организацией о технологическом присоединении, показателях финансово-хозяйственной деятельности соискателя

Приложение
к заявлению...

(Форма)

1. Информация о соискателе по состоянию на

"

"

20

года

(на дату подачи заявления)

Полное наименование соискателя

Муниципальное образование (поселение, городской округ)

Телефон

Факс

Адрес электронной почты

Почтовый адрес

Юридический адрес

ИНН/КПП

ОГРН/ОГРНИП

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

Корреспондентский счет

Сфера финансово-хозяйственной деятельности

Вид деятельности по ОКВЭД

Общее количество рабочих мест, шт.

Среднесписочная численность за два предшествующих календарных года (указывается отдельно), чел.

Минимальная месячная заработная плата за предшествующий квартал, руб.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года (указывается отдельно), руб.

Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц. Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, проц.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год, тыс. руб.

2. Информация о договоре с сетевой организацией о технологическом присоединении

Номер, дата договора о технологическом присоединении

Мероприятия, предусмотренные техническими условиями, выполняемые сетевой организацией

Мероприятия, предусмотренные техническими условиями, выполняемые соискателем

Наименование и место нахождения энергопринимающих устройств, которые были технологически присоединены

Максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

Максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств

Технологическое присоединение необходимо для электроснабжения (наименование объектов соискателя)

Место нахождения объектов соискателя

Срок выполнения мероприятий по технологическому присоединению

Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию энергопринимающих устройств

Наименование сетевой организации

Общая сумма договора, тыс. руб.

Размер платы за технологическое присоединение по договору, тыс. руб.

Сроки внесения платы за технологическое присоединение по договору

Сроки внесения платы за технологическое присоединение в случае рассрочки (для соискателей, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 15 и до 150 кВт включительно) по договору

Срок действия договора

3. Показатели финансово-хозяйственной деятельности соискателя

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

по состоянию на

"

"

20

года (за предшествующий

календарный год)

Показатели финансово-хозяйственной деятельности

Налоговые и неналоговые платежи

наименование

данные по состоянию на __________ тыс. руб.

наименование

данные по состоянию на

тыс. руб.

1

2

3

4

Оборот

Налог на прибыль

Доходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей

Расходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей

Доходы минус расходы

Налог на добавленную стоимость

Средняя списочная численность работающих

Налог на имущество организаций

Количество созданных рабочих мест

Средняя месячная; заработная плата работников

Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Минимальная заработная плата работников

Страховые взносы, в том числе:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

в Фонд социального страхования Российской Федерации

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Земельный налог

Транспортный налог

Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения

Патентная система налогообложения

Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности

Инвестиции в основной капитан:

Единый сельскохозяйственный налог

за счет собственных средств

Арендные платежи за земельные участки

за счет заемных средств

4. Показатели финансово-хозяйственной деятельности соискателя

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

по состоянию на

"

"

20

года (за предшествующий

календарный год)

Показатели финансово-хозяйственной деятельности

Налоговые и неналоговые платежи

наименование

данные по состоянию на ___________ тыс, руб.

наименование

данные по состоянию на __________ тыс. руб.

1

2

3

4

Оборот

Налог на прибыль

Доходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей

Расходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей

Доходы минус расходы

Налог на добавленную стоимость

Средняя списочная численность работающих

Налог на имущество организации

Количество созданных рабочих мест

Средняя месячная заработная плата работников

Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Минимальная заработная плата работников

Страховые взносы, в том числе:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

в Фонд социального страхования Российской Федерации

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Земельный налог

Транспортный налог

Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения

Патентная система налогообложения

Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности

Инвестиции в основной капитал:

Единый сельскохозяйственный налог

за счет собственных средств

Арендные платежи за земельные участки

за счет заемных средств

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"

"

20

года