Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 17 апреля 2017 г. N 107 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку...

(с изменениями от 20 июля 2015 г., 1 августа 2016 г., 17 апреля 2017 г.)

(Форма)

                           Председателю конкурсной комиссии

                           от

                           ________________________________

                          (фамилия, имя, отчество руководителя

                           организации, индивидуального

                                    предпринимателя)

                          _________________________________

                             (наименование организации,

                          индивидуального предпринимателя)

                          _________________________________

                                      (юридический адрес)

Заявление

 Прошу предоставить субсидию для возмещения части затрат, связанных

с реализацией мероприятий программы энергоэффективности производства

____________________________________________________________________

   (наименование мероприятия в соответствии с пунктом 5.6 Порядка

    предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства

    субсидий для возмещения части затрат, связанных с реализацией

               мероприятий программ энергоэффективности)

 Сообщаю, что государственную или муниципальную финансовую

поддержку аналогичной формы в соответствующих органах

исполнительной власти и бюджетных организациях

_____________________________________________________________________

                  (наименование организации,

_____________________________________________________________________

                  индивидуального предпринимателя)

не получала (не получал).

 Просроченной задолженности по заработной плате работникам, а

также по платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской

 Федерации и государственные внебюджетные фонды не имею.

Осведомлен (осведомлена) о том, что несу ответственность за

достоверность и подлинность представленных в конкурсную

комиссию документов и сведений в соответствии с законодательством

Российской Федерации, и даю согласие на обработку моих

персональных данных в целях получения субсидии.

Информация о соискателе, показателях финансово-хозяйственной

деятельности соискателя и план мероприятий ("дорожная карта")

по достижению целевых показателей результативности использования

субсидии прилагаются.

"___"_______________20____ года              __________________

                                                (подпись)

                                              Место печати