Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку установления, приостановления,
возобновления, прекращения выплаты
ежемесячной доплаты к трудовой пенсии
по старости (пенсии за выслугу лет, пенсии
по инвалидности) лицам, замещавшим
должность Губернатора Санкт-Петербурга

Председателю

Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

паспорт серия:

N

выдан:

(Дата выдачи, кем выдан)

зарегистрированного по адресу:

(Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

фактически проживающего по адресу:

Заявление

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 06.02.2013 N 55-9 "О Губернаторе Санкт-Петербурга" и Порядком установления, приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности) лицам, замещавшим должность Губернатора Санкт-Петербурга, утвержденным постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от

N

,

прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности) ( далее - доплата к пенсии):

Получаю пенсию

за счет средств

(Вид пенсии)

(Указать выплачивающий орган)

Получаю доплату к пенсии

(Вид доплаты к пенсии)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной гражданской службы, воинской должности, должности правоохранительной службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы и увольнении с государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной гражданской службы, воинской должности, должности правоохранительной службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, о назначении доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства и других обстоятельствах, влияющих на право и сроки установления доплаты к пенсии.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

Согласен на обработку персональных данных.

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

20

года N

Место для печати Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

(Должность сотрудника Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)