Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Санкт-Петербурга
от 29 октября 2014 г. N 78-пг

Форма N 1.2риур

Сведения о государственной регистрации смерти граждан Российской Федерации в период с _____ по ______ 20 __ года на территории __________ района Санкт-Петербурга(1)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Дата рождения

Место рождения

Пол

Гражданство

Последнее места жительства(2)

Дата смерти

Номер записи акта о смерти

Дата записи акта о смерти

Примечание(3)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории района Санкт-Петербурга

__________________ (1) Сначала указываются сведения о гражданах, место жительства которых было расположено на указанной территории, а затем ставится заголовок "Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории района Санкт-Петербурга", при этом сведения указываются в разрезе иных районов Санкт-Петербурга, иных субъектов Российской Федерации. Фамилии граждан во всех группах указываются в алфавитном порядке. (2) Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания (3) При наличии сведений о паспорте умершего указывается серия и номер паспорта

Начальник отдела ЗАГС

района Санкт-Петербурга

(Подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

М.П.