Приложение 1. Информация о соискателе по состоянию на дату подачи заявления

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 9 июня 2017 г. N 203 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к заявлению

(с изменениями от 15 июня 2015 г.,
14 сентября 2016 г., 9 июня 2017 г.)

 (Форма)

                     Информация о соискателе

            по состоянию на "___"___________20___года

                    (на дату подачи заявления)

1	2
Полное и сокращенное (если имеется) наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя
Фактическое место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя - получателя поддержки
Место регистрации юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя - получателя поддержки (юридический адрес)
Телефон
Факс
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
ИНН/КПП
ОГРН/ОГРНИП
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Сфера финансово-хозяйственной деятельности
Система налогообложения
Основной вид деятельности по ОКВЭД
Общее количество рабочих мест, ед.
Среднесписочная численность за три предшествующих календарных года (указывается отдельно), чел.	20 ___ г.
	20 ___ г.
	20 ___ г.
Минимальная месячная заработная плата работников за предшествующий квартал, руб.
Средняя месячная заработная плата работников за предшествующий квартал, руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за три предшествующих календарных года (указывается отдельно, для плательщиков НДС - без учета НДС), руб.	20 ___ г.
	20 ___ г.
	20 ___ г.
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц.
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, проц.

                         2. Показатели

          финансово-хозяйственной деятельности соискателя

    ___________________________________________________________

    (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

           по состоянию на "___"_____________20___года

               (за предшествующий календарный год)

Показатели финансово-хозяйственной деятельности (тыс. руб.)		Налоговые и неналоговые платежи (тыс. руб.)
наименование	данные по состоянию на ___________	наименование	данные по состоянию на ___________
1	2	3	4
Оборот		Налог на прибыль
Доходы		Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей
Расходы		Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей
Доходы минус расходы		Налог на добавленную стоимость
Средняя списочная численность работающих		Налог на имущество организаций
Количество созданных рабочих мест
Средняя месячная заработная плата работников		Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)
Минимальная заработная плата работников		Страховые взносы
		в том числе:
		в Пенсионный фонд Российской Федерации
		в Фонд социального страхования Российской Федерации
		в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
		Земельный налог
		Транспортный налог
		Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
		Патентная система налогообложения
Инвестиции в основной капитал:		Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
за счет собственных средств		Единый сельскохозяйственный налог
за счет заемных средств		Арендные платежи за земельные участки

                        3. Показатели

            финансово-хозяйственной деятельности соискателя

    ____________________________________________________________

    (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

              по состоянию на "___"___________20___года

                    (за предшествующий квартал)

Показатели финансово-хозяйственной деятельности (тыс. руб.)		Налоговые и неналоговые платежи (тыс. руб.)
1	2	3	4
наименование	данные по состоянию на ___________	наименование	данные по состоянию на ___________
Оборот		Налог на прибыль
Доходы		Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей
Расходы		Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей
Доходы минус расходы		Налог на добавленную стоимость
Средняя списочная численность работающих		Налог на имущество организаций
Количество созданных рабочих мест
Средняя месячная заработная плата работников		Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)
Минимальная заработная плата работников		Страховые взносы
		в том числе:
		в Пенсионный фонд Российской Федерации
		в Фонд социального страхования Российской Федерации
		в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
		Земельный налог
		Транспортный налог
		Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
		Патентная система налогообложения
		Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Инвестиции в основной капитал:		Единый сельскохозяйственный налог
за счет собственных средств		Арендные платежи за земельные участки
за счет заемных средств

 _____________________________             _____________________

      (фамилия, инициалы)                         (подпись)

                                                Место печати

 "___"___________20___года