Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 9 июня 2017 г. N 203 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к порядку...

(с изменениями от 15 июня 2015 г.,
14 сентября 2016 г., 9 июня 2017 г.)

 (Форма)

                          Председателю конкурсной комиссии

                          от _____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя

                                  организации, индивидуального

                                         предпринимателя)

                          ________________________________________

                                  (наименование организации,

                                индивидуального предпринимателя)

                          ________________________________________

                                      (юридический адрес)

                             Заявление

   Прошу предоставить субсидию для возмещения части затрат,

 связанных с _____________________________________________________

(наименование предмета затрат в соответствии с пунктом 5.5 Порядка)

    Сообщаю,  что  государственную  или  муниципальную  финансовую

 поддержку   аналогичной    формы   в    соответствующих   органах

 исполнительной власти и бюджетных организациях __________________

                                        (наименование организации,

 ________________________________ не получала (не получал).

 индивидуального предпринимателя)

    Просроченной  задолженности  по заработной плате работникам, а

 также  по  платежам  в  бюджеты  всех  уровней  бюджетной системы

 Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды не имею.

    Осведомлен (осведомлена)  о  том,  что несу ответственность за

 достоверность и подлинность представленных в конкурсную  комиссию

 документов    и    сведений   в  соответствии с законодательством

 Российской   Федерации   и   даю   согласие  на  обработку   моих

 персональных данных в целях получения субсидии.

    Информация  о  соискателе, показателях финансово-хозяйственной

 деятельности соискателя и план мероприятий ("дорожная карта")  по

 достижению целевых показателей   результативности   использования

 субсидии прилагается.

 "___"____________20___года                  ____________________

                                                  (подпись)

                                                  Место печати