Приложение 3. Анкета получателя поддержки

Приложение 3
к договору

(Форма)
Анкета получателя поддержки
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)
(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки (тыс. руб.)
(сумма оказанной поддержки),
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)
(основной вид деятельности по ОКВЭД)
II. Вид оказываемой поддержки - субсидии субъектам малого предпринимательства, действующим менее одного года, для организации предпринимательской деятельности.
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки
N п/п	Наименование показателя	Ед. Измерения	На 1 января ___ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 1 января ___ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки
N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	На 1 января ____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	проц.
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	проц.
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, - всего, в том числе:	ед.
2.1	на изобретение	ед.
2.2	на полезные модели	ед.
2.3	на промышленные образцы	ед.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) (подпись) (фамилия, инициалы)