Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации расходов
на автомобильное топливо отдельным
категориям инвалидов

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения по месту жительства)

От

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

телефон

Заявление

Прошу прекратить выплату денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое

обслуживание транспортных средств и запасные части к ним" с

года в связи с назначением ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 16.12.2013 N 466 "О ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо отдельным категориям инвалидов в Ленинградской области" с

года.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи* заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

.

Заполняется специалистом органом социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N ___ .

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N ___ .

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник(копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

___________ * подпись проставляется в присутствии сотрудника органа социальной защиты населения либо МФЦ