Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации расходов
на автомобильное топливо отдельным
категориям инвалидов

Форма

В Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

От

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на

автомобильное топливо как

(указывается категория)

Место получения процедуры гемодиализа

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства или по месту пребывания

копию свидетельства о рождении

копию вкладыша в свидетельство о рождении

копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности

копию медицинского документа, подтверждающего назначение врачом процедур гемодиализа и содержащего сведения о месте (медицинской организации) и периоде назначения процедур гемодиализа

копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства серия ____ N

копию доверенности

копию решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством

судебное решение

копию заявления о прекращении выплаты денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним"

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

Уведомляю о том, что денежную компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание

транспортных средств и запасные части к ним" не получаю

.

(подпись)

Подтверждаю, что гр.

денежную

компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним" не получает

.

(дата, подпись должностного лица/расшифровка подписи)

Обязуюсь в письменной форме уведомить комитет по социальной защите населения Ленинградской области о наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих изменение размера денежной компенсации либо прекращения выплаты денежной

компенсации

.

(подпись)

1) перемена места жительства;

2) изменение места получения процедуры гемодиализа;

3) изменение номера банковского счета

Уведомлен о том, что возврат средств, переплаченных в качестве мер социальной поддержки, образовавшихся в результате не уведомления о наступлении указанных выше обстоятельств, производится получателем мер социальной поддержки добровольно, либо указанные средства взыскиваются в судебном порядке

.

(подпись)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Мне известно, что указанные ниже сведения будут запрошены комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о расстоянии от места проживания до места проведения процедуры гемодиализа

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги

будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование Комитета либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи* заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

.

Заполняется специалистом Комитетом (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N ___ .

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) Комитетом)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N ___ .

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник(копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

___________ * подпись проставляется в присутствии сотрудника Комитета либо МФЦ