Приложение N 3. Заявление о заключении соглашения о реконструкции/приспособления для современного использования

Приложение N 3
к приказу
Комитета по строительству
от 18.02.2011 N 24

	В Комитет по строительству
	от
	(полное наименование заявителя - юридического лица или фамилия,
	имя и отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)
	находящегося по адресу:
	адрес для почтовой связи:
Заявление о заключении соглашения о реконструкции/ приспособления для современного использования
1. Место нахождения объекта недвижимости (адрес)
2. Функциональное назначение результата инвестирования (в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.02.2009 N 29-10 "О Правилах землепользования и застройки")
3. Размер земельного участка (кв. м)
4. Суммарная потребность объекта в инженерных ресурсах		водоснабжение (м3/ч)
		водоотведение (м3/ч)
		теплоснабжение (Гкал/ч)
		электроснабжение (кВт)
		газоснабжение (м3/ч)
5. Статус инвестиционного проекта (стратегический проект/инвестор, реализация проекта в рамках государственно-частного партнерства)
6. Наименование территории нежилой зоны в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.12.2004 N 1961 (при условии нахождения объекта недвижимости в границах указанных нежилых зон)
Приложения: 1. Схема с указанием границ и размера объекта в масштабе М 1:2000 ______ лист(ов). 2. Расчёт потребности объекта в инженерных ресурсах (хозяйственно-питьевое водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение, электроснабжение, газоснабжение) ______ лист(ов). 3. Документы, подтверждающие статус инвестиционного проекта (стратегический проект/инвестор, реализация проекта в рамках государственно-частного партнерства) при наличии. 4. Технико-экономическое обоснование проекта реконструкции ______ лист(ов). 5. Свидетельство о государственной регистрации и Свидетельство о внесении изменений в Единый государственный реестр (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 года). 6. Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр (для юридических лиц, зарегистрированных с 1 июля 2002 года). 7. Устав со всеми изменениями и дополнениями. 8. Решение о создании организации. 9. Свидетельство о постановке на налоговый учёт. 10. Сведения территориального органа Федеральной службы государственной статистики об учёте в едином государственном реестре предприятий и организаций. 11. Ксерокопия паспорта гражданина, свидетельство о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица (для индивидуальных предпринимателей). 12. Документ (документы), подтверждающий право на заключение соглашения. 13. Документ, подтверждающий полномочия руководителя организации. 14. Документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя. 15. Доверенность на право представления интересов физического лица.
Документы, указанные в пунктах 1-4, 13-14 подлежат предоставлению в оригиналах или в копиях, заверенных печатью организации (индивидуального предпринимателя), указанные в пунктах 5-12, 15 в оригиналах или в нотариально заверенных копиях.
Руководитель:
(должность, ФИО)						(подпись)
Заявитель:
(ФИО, подпись лица, уполномоченного на подачу заявления от имени заявителя - юридического лица, либо подпись заявителя - физического лица)
М.П.
контактный телефон
адрес электронной почты