Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверения члена
семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной
войны и ветерана боевых действий

Форма

В Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть) члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий, установленного постановлением Правительства РФ

от 20.06.2013 N 519 в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение)

.

К заявлению прилагаю следующие документы:

;

;

;

;

;

.

Пенсию получаю

(указать наименование органа)

.

Пенсию в силовых ведомствах не получаю

(подпись)

Обязуюсь в письменной форме уведомить комитет по социальной защите населения Ленинградской области о наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих возврат в комитет по социальной защите населения Ленинградской области удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий, и при наступлении таких обстоятельств сдать в комитет по социальной защите населения Ленинградской области указанное выше удостоверение, оформленное комитетом по социальной защите населения

Ленинградской области

.

(подпись)

1) прекращение обучения в образовательной организации по очной форме обучения до срока его окончания (для нетрудоспособных детей, братьев, сестер, внуков, проходящих обучение в образовательных учреждениях с отрывом от производства);

2) неполучение пенсии по случаю потери кормильца (для нетрудоспособных членов семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий);

3) отсутствие трудоспособных родителей (для нетрудоспособных братьев, сестер, внуков);

4) прекращение ухода за детьми, братьями, сестрами или внуками умершего кормильца, не достигшими 14-летнего возраста, и осуществление трудовой деятельности (для нетрудоспособного деда, бабушки, брата или сестры);

5) наличие лиц, содержащих по закону нетрудоспособных членов семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий (для нетрудоспособного деда и бабушки);

6) вступление в повторный брак (для супруги (супруга) погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий);

7) отсутствие факта одинокого проживания либо проживания с несовершеннолетним ребенком (детьми), или с ребенком (детьми) старше возраста 18 лет, ставшим (ставшими) инвалидом (инвалидами) до достижения им (ими) возраста 18 лет, или с ребенком (детьми), не достигшим (не достигшими) возраста 23 лет и обучающимся (обучающимися) в образовательных организациях по очной форме обучения (для супруги (супруга) погибшего (умершего) ветерана боевых действий).

Уведомлен о том, что возврат средств, переплаченных в качестве мер социальной поддержки, образовавшихся в результате не уведомления о наступлении указанных выше обстоятельств, производится получателем мер социальной поддержки добровольно, либо указанные средства взыскиваются в судебном порядке

.

(подпись)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены комитетом по социальной защите населения Ленинградской области, органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю комитету по социальной защите населения Ленинградской области, органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др.сведения для запроса)

1

2

3

сведения, подтверждающие факт получения детьми, братьями, сестрами, внуками, дедушками, бабушками погибших (умерших) кормильцев пенсии по случаю потери кормильца

сведения, подтверждающие факт наличия у детей, братьев, сестре, внуков, дедушек, бабушек погибших (умерших) кормильцев права на получение пенсии по случаю потери кормильца

сведения о том, что погибший (умерший) являлся инвалидом войны, участником Великой Отечественной войны, ветераном боевых действий на дату смерти

документы (сведения), подтверждающие факт выдачи утерянного удостоверения либо пришедшего в негодность удостоверения

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) комитетом по социальной защите населения Ленинградской области, органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос выдачи удостоверения (дубликата удостоверения) будет рассмотрен после получения

сведений

.

(подпись)

Прошу направить / не направлять (нужное подчеркнуть) оформленное удостоверение в орган социальной защиты населения по месту жительства либо МФЦ (указать адрес

нахождения МФЦ)

для его получения

.

(подпись *)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование Комитета либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи* заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

.

Заполняется специалистом Комитетом (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N ___ .

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) Комитетом)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N ___ .

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

_____________ * подпись проставляется в присутствии сотрудника Комитета либо МФЦ