Приложение N 5. Заявление о финансировании расходов, связанных с предоставлением транспортного средства (пассажирского микроавтобуса)

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 20 июня 2013 г. N 181-р

Получено

В администрацию

"

"

20

г.

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

и зарегистрировано

Ф.

под N

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

Заявление о финансировании расходов, связанных с предоставлением транспортного средства (пассажирского микроавтобуса)

Прошу поставить мою семью на учет в целях предоставления транспортного средства (пассажирского Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление). При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Представленные документы после копирования возвращены.

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

С Порядком предоставления многодетным семьям