Приложение 5. Анкета получателя поддержки

Приложение 5
к Договору
N __ от __.__.20__ г.

(Форма)

Анкета получателя поддержки
I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)		(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс.руб.)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс.руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый заем

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке*, кв.м

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до двух лет

на срок до пяти лет (приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)

на срок до пяти лет (туризм)

на срок до пяти лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до двух лет

на срок до пяти лет

на срок до восьми лет

на срок до двух лет

на срок до пяти лет

на срок до восьми лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозаем

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки
N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения		На 1 января ___ года (год, предшествующий году оказания поддержки)		На 1 января ___ года (год оказания поддержки)		На 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ___ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс.руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс.руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс.руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс.руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс.руб.
	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс.руб.
	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс.руб.
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки
N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения		На 1 января ___ года (год, предшествующий году оказания поддержки)		На 1 января ___ года (год оказания поддержки)		На 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ___ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс.руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	проц.
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс.руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	проц.
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, - всего, в том числе:	ед.
2.1	на изобретение	ед.
2.2	на полезные модели	ед.
2.3	на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс.руб.
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
			(подпись)				(фамилия, инициалы)
Место печати

________________

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.