Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
Жилищного комитета
от 1 декабря 2014 года N 2626-р

Председателю Жилищного комитета - председателю городской межведомственной комиссии В.В.Шияну от собственника (нанимателя) помещений в многоквартирном доме

(для физических лиц указываются: Ф.И.О., дата рождения, место жительства, номер ИНН, номер СНИЛС (страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

(для представителя физического лица указываются: Ф.И.О. представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению)

(для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, Ф.И.О. лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия)

Заявление о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Прошу Вас рассмотреть на городской межведомственной комиссии вопрос о признании многоквартирного дома, расположенного по адресу: Санкт-Петербург,

,

(указывается наименование улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.д., номер, корпус и литера здания)

аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Приложение: копии правоустанавливающих документов на жилое помещение; заключение специализированной организации, проводящей обследование многоквартирного дома; заявления, письма, жалобы граждан на неудовлетворительные условия проживания - по усмотрению заявителя.

Дополнительно предоставляю: право собственности на жилое помещение: сведения о регистрации граждан и наличии собственников помещений; технический паспорт жилого помещения, а для нежилых помещений технический план; справка КГИОП о статусе здания. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его

отзыва в письменной форме

.

(подпись заявителя)

Подпись лица, подавшего заявление

"

"

201

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

Входящий номер регистрации заявления

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)