Приложение N 17. Жалоба

Приложение N 17
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации части расходов по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг,
оказываемых гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии
на производственном объединении "Маяк",
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне,
и гражданам из подразделения особого риска,
а также отдельным категориям граждан
из числа ветеранов и инвалидов, проживающих
на территории Ленинградской области

Форма

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие которого обжалуется))

от

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при

наличии):

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх.N

специалист

(

)

Ф.И.О.

подпись