Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению денежной компенсации
расходов на приобретение и доставку топлива
и оплаты баллонного газа, гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном
объединении "Маяк", ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, и гражданам
из подразделений особого риска, а также отдельным
категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов,
проживающих на территории Ленинградской области
в домах, не имеющих центрального
отопления и газоснабжения

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от гражданина(ки)

Адрес проживания:

Контакт. Тел.

Заявление

Я,

, согласен (на), что переплата ежемесячной денежной

компенсации на приобретение топлива (газа)

в сумме

произошла по моей вине.

Обязуюсь возвратить указанную сумму на расчетный счет

(реквизиты), и в течение трех дней

подтвердить данный возврат квитанцией.

Подпись заявителя

/

/

Дата

200

года

Заявление принято

"

"

200

года.

Специалист

(Ф.И.О.)

(подпись)