Приложение 14. Жалоба

Приложение 14
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению денежной компенсации
расходов на приобретение и доставку топлива
и оплаты баллонного газа, гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном
объединении "Маяк", ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, и гражданам
из подразделений особого риска, а также отдельным
категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов,
проживающих на территории Ленинградской области
в домах, не имеющих центрального
отопления и газоснабжения

Форма

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие которого обжалуется))

от

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при

наличии):

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх.N

специалист

(

)

Ф.И.О.

подпись