Приложение 10. Заявление

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
по предоставлению единовременного
пособия при рождении ребенка
(из средств федерального бюджета)

В

социальной защиты

населения администрации муниципального образования

муниципальный район Ленинградской области

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес

Тел.

Заявление

Прошу удержать переплату суммы единовременного пособия при рождении ребенка, образовавшуюся по моей вине (по причине, установленной комиссией) в

размере

руб. в полном объеме.

частично

, до полного погашения.

(указать в каком объеме)

Переплату прошу удерживать из причитающихся мне следующих социальных выплат на ребенка:

(заявитель указывает вид социальной выплаты, пособия, компенсации)

"

"

20

года

(подпись)

Заявление принято

"

"

20

года.

Специалист

(подпись)

(Ф. И. О.)