Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению денежной компенсации
расходов на приобретение и доставку топлива
и оплаты баллонного газа, гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном
объединении "Маяк", ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, и гражданам
из подразделений особого риска, а также отдельным
категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов,
проживающих на территории Ленинградской области
в домах, не имеющих центрального
отопления и газоснабжения
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование органа социальной защиты населения) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
От |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тел. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Соц. Категория: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с Постановлением Правительства Ленинградской области "О порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан проживающих в домах, не имеющих центрального отопления и газоснабжения, в части компенсации расходов на приобретение и доставку топлива и баллонного газа" от 06.04.2006 года N 98, прошу назначить и перечислить денежную компенсацию за _______ год на приобретение (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. топлива: - дрова, - уголь, - емкостной сжиженный газ 2. баллонного газа денежную компенсацию прошу перечислять | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- в кредитное учреждение |
|
N |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование кредитного учреждения) |
|
(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на счет N |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета, а не карты. Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на почтовое отделение N |
|
, которое обслуживает |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
население по моему месту жительства |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мною предъявлены документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
П/N |
Наименование документа, серия, номер |
количество |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
Паспорт серия номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С порядком назначения и выплаты денежной компенсации ознакомлен (а). Об обстоятельствах, влияющих на выплату денежной компенсации (перемена места жительства, установка центрального отопления (газоснабжения), изменение состава семьи) обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. Подпись |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: Сведения об уполномоченном лице: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПАСПОРТ |
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Срок действия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись доверенного лица ) |
|
(Ф.И.О.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве |
|
шт. приняты |
" |
|
" |
|
20 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист ОСЗН |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве |
|
шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
и зарегистрированы в журнале регистрации под N |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать район) |
|
(дата) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист ОСЗН |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной компенсации (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения) | ||||||||||||||||||
Гр |
|
|
|
|||||||||||||||
Представлены следующие документы: | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
N |
Наименование документа |
Подлинник (копия) |
Кол-во экземпляров |
|||||||||||||||
1 |
|
|
|
|||||||||||||||
2 |
|
|
|
|||||||||||||||
3 |
|
|
|
|||||||||||||||
4 |
|
|
|
|||||||||||||||
5 |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Предупрежден(а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения либо филиал ГБУ МФЦ в течение 10-ти дней в случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по другим основаниям. | ||||||||||||||||||
Заявление принято |
|
|
||||||||||||||||
|
(дата) |
|
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
(подпись специалиста) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||
тел. ОСЗН |
|
ГБУ ЛО филиала МФЦ |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ (в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве |
|
шт. приняты |
|
|||||||||||||||
|
(дата) |
|||||||||||||||||
и зарегистрированы в журнале регистрации под N |
|
. |
||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ |
|
|
|
|||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.