Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации части расходов по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг,
оказываемых гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии
на производственном объединении "Маяк",
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне,
и гражданам из подразделения особого риска,
а также отдельным категориям граждан
из числа ветеранов и инвалидов, проживающих
на территории Ленинградской области

(наименование органа социальной защиты населения)

(муниципального образования)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

адрес регистрации по месту жительства:

фактический адрес проживания:

Контактный тел

Заявление

В соответствии с действующим федеральным законодательством и Положением о порядке назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг, оказываемых гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и гражданам из подразделений особого риска, а также отдельным категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов, проживающих в Ленинградской области, утвержденным вышеуказанным приказом, утвержденным приказом комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27.04.2009 N 55, прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

Являюсь:

льготная социальная категория

серия, номер, дата выдачи документа

кем выдан

Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять

- в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета, а не карты. Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает

население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мною предъявлены документы:

N

Наименование документа, серия, номер

количество

1

Паспорт серия номер

2

3

4

5

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (а). В случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям обязуюсь сообщить об изменении обстоятельств в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней.

"

"

20

г. Подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения ежемесячной денежной компенсации сведения (документы):

вид сведений

Сведения для запроса (адрес прежнего места жительства, адрес органа социальной защиты населения по прежнему месту жительства и др.)

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячной денежной компенсации будет рассмотрен в течение 10-ти рабочих дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

20

г. Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица )

(Ф.И.О.)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

(указать район)

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной компенсации (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Предупрежден(а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения либо филиал ГБУ МФЦ в течение 10-ти дней в случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по другим основаниям.

Заявление принято

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

ГБУ ЛО филиала МФЦ

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ (в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)