Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
по предоставлению единовременного
пособия при рождении ребенка
(из средств федерального бюджета)

В

наименование органа социальной защиты населения)

От

(фамилия,

имя, отчество - без сокращений)

Статус лица, имеющего право на пособие:

(мать, отец, лицо, их заменяющее)

,

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

(наименование документа)

(серия, N, дата выдачи)

(кем выдан)

Место рождения

Сведения о месте жительства, месте пребывания (указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность):

(почтовый индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункт, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить пособие (нужное подчеркнуть): - единовременное пособие при рождении ребенка; - ежемесячное пособие по уходу за ребенком. Способ получения пособия:

почтовое отделение

(указать N почтового отделения и его адрес)

кредитная организация:

(наименование кредитной организации)

Счет N:

(В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета карты, а не N карты)

Реквизиты кредитной организации:

Банковский идентификационный код (БИК)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

С порядком выплаты: Единовременного пособия при рождении ребенка ознакомлен (а). Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Предупрежден (а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка, предусмотрена уголовная ответственность по ст.159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

справку органа социальной защиты населения по месту жительства отца, матери ребенка о том, что пособие не назначалось (в случае, если оба родителя не работают (не служат), или обучаются по очной форме обучения в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениях послевузовского профессионального образования)

справку из органа социальной защиты населения по месту жительства о том, что пособие не назначалось и не выплачивалось (в случае обращения за назначением единовременного пособия при рождении ребенка в орган социальной защиты населения по месту фактического проживания либо по месту пребывания)

копии документов, подтверждающих статус, а также справку из территориального органа Фонда социального страхования (далее - ФСС) об отсутствии регистрации в ФСС в качестве страхователя и о неполучении единовременного пособия при рождении ребенка за счет средств обязательного социального страхования - для физических лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

выписку из решения об установлении над ребенком опеки из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен в течение 10-ти дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть)

- заявителя (уполномоченного лица) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под

N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон