Приложение 4. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

В

(наименование органа социальной защиты населения)

От гражданина(ки)

Адрес места постоянного жительства

Телефон: домашний

Рабочий

Контактный

Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи с ________ г.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения,место рождение

Степень родства

Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, дата выдачи, орган выдавший документ, код подразделения)

Семейное положение

Наличие льгот (мер социальной поддержки)

Заявитель

в настоящее время проживающих в жилом помещении по адресу места

постоянного жительства:

субсидию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты). Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает

население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

2. Члены моей семьи: жена, муж, н/с дети, родители, зарегистрированные по другому месту жительства:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Данные паспорта, свидетельства о рождении

Адрес

Семейное положение

Наличие льгот (мер социальной поддержки)

3. Лица, зарегистрированные вместе со мной по месту постоянного жительства, но не указанные в заявлении:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Данные паспорта, свидетельства о рождении

Основание пользования жилым помещением

Размер вносимой платы за ЖКУ

4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии документов в количестве _______ шт., в том числе:

N п/п

Наименование документа

Шт.

отметка

N п/п

Наименование документа

Шт.

отметка

1.

Форма N 9

8.

Платежные документы о начислении платы за ЖКУ

2.

Копия паспорта

9.

Копия соглашения о задолженности

3.

Копия свидетельства о рождении/смерти

10.

Копия документа на льготу

4.

Копия свидетельства о браке/ разводе

11.

Копия документов об опеке

5.

Копии документов, подтверждающих гражданство

12.

Копия трудовой книжки

6.

Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение

13.

Копия сберкнижки

7.

О доходах членов семьи

14.

Подпись заявителя

/

/Ф.И.О./ Дата

20

года

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем, уполномоченным лицом: Сведения о законном представителе, уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Адрес места регистрации

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись законного представителя, уполномоченного лица

Дата

"

"

20

г.

5. Сообщаю дополнительные сведения: - задолженность по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги НЕ ИМЕЮ,

ИМЕЮ (подчеркнуть)в размере

,

- жилое(ые)помещение(ия)в поднаем, наем, аренду,безвозмездное пользование, др.НЕ СДАЮ, СДАЮ (подчеркнуть) за _________ рублей в месяц,

(Ф.И.О. нанимателя, кому сдается жилое помещение)

- иное

,

- иных доходов, кроме указанных в прилагаемых документах, не имею(ем). 4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом)и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг, банковского расчетного счета и др.) в 10-дневный срок сообщить в отдел (сектор) жилищных субсидий и предоставить подтверждающие документы в течение 30 дней после наступления этих событий. 5. Обязуюсь по окончании субсидируемого периода представить в орган социальной защиты населения муниципального образования платежные документы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг за 6 месяцев субсидируемого периода. 6. Я предупрежден(а), что за представление заведомо недостоверных документов и сведений могу быть привлечен(а) к ответственности в соответствии с действующим законодательством. 7. С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Подпись заявителя

/

/Ф.И.О./ Дата

20

года

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

Удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (законного представителя, уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае представления заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от МФЦ

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

(указать район)

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления субсидии (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление принято

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

МФЦ

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес регистрации:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие

,

(наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах) с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы) (дата)

Согласие заявителя зарегистрировано

(дата)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия. инициалы)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(дата)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия. инициалы)