Приложение N 4. Заявление о включении в Реестр участников долевого строительства, нуждающихся в защите, в Санкт-Петербурге

Приложение N 4
к Порядку формирования и ведения
Реестра участников долевого строительства,
нуждающихся в защите, в Санкт-Петербурге

В Комитет по социальной

политике Санкт-Петербурга

Заявление о включении в Реестр участников долевого строительства, нуждающихся в защите, в Санкт-Петербурге

Прошу включить в Реестр участников долевого строительства, нуждающихся в защите, в Санкт-Петербурге

(Ф.И.О. (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность; Ф. И.О. (при наличии) представителя, данные документа, удостоверяющего его личность, реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

Адрес заявителя

Телефон (факс) заявителя

Объект долевого строительства

(Адрес (почтовый или строительный), номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик

Реквизиты договора участия в долевом строительстве (уступки права требования доли в объекте долевого строительства (иного договора или документа, подтверждающего право требования)

Реквизиты платежных документов, подтверждающих привлечение денежных средств в целях строительства многоквартирного дома

Приложение:

Заявитель:

(Ф.И.О. (при наличии) участника долевого строительства или его представителя)

Настоящим во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

20

года

Заявление принято

"

"

20

года

(Должность, Ф.И.О. лица, принявшего заявление)

(Подпись лица, принявшего заявление)

(Расшифровка подписи)