Приложение N 3. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 23 декабря 2014 N 332-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от *Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания): индекс

адрес фактического места проживания

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить

,

(указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на предоставление дополнительной меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (далее - получатель)

дополнительную меру социальной поддержки в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии со статьей 12 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга). При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на дополнительную меру социальной поддержки в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на дополнительные меры социальной поддержки: 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг. 2. Документ, удостоверяющий личность детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - ребенок-сирота) в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены). 3. Свидетельство о рождении ребенка-сироты (для детей в возрасте до 14 лет). 4. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (представителя) ребенка-сироты (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия законного представителя (представителя) (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем, акт органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных организаций) (в случае представления документов через законного представителя (представителя) ребенка-сироты).

(нужное подчеркнуть)

5. Документ, подтверждающий, что ребенок-сирота принадлежит к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (решение суда о лишении (ограничении) родителей родительских прав, решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими (умершими), решение суда о признании родителей недееспособными, решение суда о признании ребенка оставшимся без попечения родителей, решение суда об уклонении родителей от воспитания и содержания ребенка без уважительных причин, решение суда об исключении матери из актовой записи о рождении, свидетельство о смерти родителей (родителя).

(нужное подчеркнуть)

6. Справка о регистрации по месту жительства (форма 9). 7. Свидетельство о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге, выдаваемое органами регистрационного учета (форма 3) на 6 или более месяцев, или несколько свидетельств о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге (общим сроком на 6 и более месяцев). 8. Справка об обучении по очной форме обучения из образовательного учреждения Санкт-Петербурга (для лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей). 9. Справка из образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, в том числе организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которые помещены под надзор дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые помещены под надзор в организации). 10. Справка из военного комиссариата о прохождении службы в рядах Вооруженных сил Российской Федерации (для лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей). 11. Свидетельство о смерти родителей (родителя) для обучающихся по очной форме обучения, потерявших в период обучения в возрасте от 18 до 23 лет обоих или единственного родителя (для лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей). 12. Информация, представленная из органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования, о том, что получатель меры социальной поддержки относится к категории лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. 13. Копия квитанции об оплате жилищно-коммунальных услуг (для подтверждения номера лицевого счет).

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в соответствии со статьей 12 Закона Санкт-Петербурга и постановлением Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга. Мне разъяснено, что в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере имущественных прав я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки, в течение одного месяца со дня утраты ребенком-сиротой права на получение дополнительной меры социальной поддержки. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно предоставлены дополнительные меры социальной поддержки, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих изменение оснований или прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные меры социальной поддержки.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

___________________

*в заявлении указываются сведения о получателе дополнительных мер социальной поддержки в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.