Приложение N 1. Алгоритм оказания первичной специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период, нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 23 октября 2014 г. N 791-р

Алгоритм
оказания первичной специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период, нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений

1. При постановке беременной на учет в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь прикрепленному женскому населению (далее - базовая ЖК) выполняются исследования, в соответствии с этапностью оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде. В первом триместре беременности (до 14 недель) обследование включает:

- общий (клинический) анализ крови развернутый;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового времени;

- ферритин сыворотки крови (при анемии).

2. После первичного обследования системы гемостаза и оценки гематологических факторов риска, акушер-гинеколог базовой ЖК выдает направление в Городской/Межрайонный клинико-диагностический центр, который проводит гематологическое обследование II уровня (расширенную коагулограмму, оценку функциональной активности тромбоцитов и т.д.) назначает необходимое лечение, дает рекомендации по ведению пациентки, решает вопрос о необходимости повторного приема.

3. Показания для направления в Городской/Межрайонный клинико- диагностический центр:

3.1. Гематологические заболевания, связанные с нарушением в системе гемостаза (в анамнезе и/или в настоящее время):

- тромбоцитопеническая пурпура

- тромбоцитопатии

- болезнь Виллебранда

- геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха)

- коагулопатии (дефицит фактора X, XI)

- хроническая анемия в течение жизни, требующая диспансерного наблюдения у гематолога

- варикозное расширение вен

3.2. Отягощенный акушерский анамнез:

- синдром потери плода

- тяжелая преэкласпсия

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. -СЗРП

- невынашивание беременности, в том числе после ЭКО

- кровотечения после родов, абортов

3.3. Отягощенный семейный (инсульты, инфаркты у родственников по женской линии в возрасте до 40 лет) и личный тромботический анамнез:

- венозные тромбозы различной локализации в анамнезе и/или на фоне настоящей беременности

- инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты в анамнезе и/или на фоне настоящей беременности.

3.4. Осложнения настоящей беременности, связанные с нарушением в системе гемостаза:

- анемия с уровнем НЬ менее 85 г/л

- гестационная тромбоцитопения на фоне беременности (число тромбоцитов менее 100 х 109/л)

- диагностированная наследственная или приобретенная тромбофилия (АФС, гипергомоцистеинемия) - ретрохориальная гематома

4. В Городском/Межрайонном клинико-диагностическом центре врачом-гематологом при необходимости могут быть назначены общепринятые скрининговые тесты (АПТВ, протромбиновый тест, тромбиновое время, фибриноген) и дополнительные исследования (активность фактора VIII, фактора Виллебранда, антитромбина III, исследование уровня Д-димера, уровень гомоцистеина).

- АФС (антитела к -гликопротеиду, антикардиолипину, волчаночный антикоагулянт)

- агрегатограмма (функциональная активность тромбоцитов)

- растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК)

- уровень гомоцистеина

5. Госпитализация беременных (по акушерским показаниям) с выявленными нарушениями в системе гемостаза осуществляется в СПб ГБУЗ Родильный дом N 6 им. проф. В.Ф. Снегирева с 22 недели беременности, НИИ АИГ им. Д. О. Отто РАН, ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова".

6. Госпитализация в ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства" в сроки до 22 недель беременных, имеющих гематологические заболевания, связанные с нарушением в системе гемостаза (в анамнезе и/или в настоящее время) по заключению гематолога:

тромбоцитопеническая пурпура с уровнем тромбоцитов менее 100х109/л;

тромбоцитопатии;

болезнь Виллебранда; коагулопатии (дефицит фактора VII-гемофилия, дефицит фактора Х,Х1);

анемия с уровнем гемоглобина менее 85г/л;

диагностированная наследственная или приобретенная тромбофилия (гипергомоцистеинемия);

венозные и артериальные тромбозы конечностей (в анамнезе и/или на фоне настоящей беременности);

варикозное расширение вен (приложение N 2).

7. В 36 недель беременности женщинам с нарушениями в системе гемостаза, необходима плановая консультация гематолога вГородском/Межрайонном клинико-диагностическом центре для решения вопроса о выборе места и сроках родоразрешения.

8. При необходимости пациентки могут быть направлены в Городской центр по лечению гемофилии СПб ГБУЗ "Городская поликлиника N 37" (далее ГЦЛГ) с подозрением на болезнь Виллебранда, тромбоцитопатиями, редкими коагулопатиями (дефицит факторов I, II,V, VII, X, XI), с приобретенным фактором свертывания крови, связанным с выработкой ингибитора, с носительством патологического гена гемофилии А/В, в случаях, когда в семье имеются указания на гемофилию.

8.1. Порядок направления в ГЦЛГ:

8.1.1. в периоды до и через 3-4 месяца после беременности из базовой ЖК для обследования с целью установления диагноза и дальнейшего диспансерного наблюдения;

8.1.2. в период беременности после консультации гематолога Городского/Межрайонного клинико-диагностического центра с целью уточнения диагноза и рекомендаций по ведению во время беременности и родов, по назначению заместительной трансфузионной терапии;

8.1.3. перечень документов необходимых для консультации: паспорт, полис обязательного медицинского страхования, страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, направление из базовой ЖК или Городского/Межрайонного клинико-диагностического центра, выписку, результаты клинического анализа крови с числом тромбоцитов (годен в течение месяца), результаты скринингового лабораторного обследования (индекс активированного частичного тромбопластинового времени, протромбиновое время, фибриноген).

9. При наличии или подозрении у беременной онко-гематологического заболевания обеспечивается ее направление на консультацию к онкогематологу в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению от 06.06.2013 N 223-р "О маршрутизации пациентов при подозрении или выявлении онкологического заболевания в рамках оказания первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи").