Приложение N 1. Заявление о даче согласия государственному учреждению

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по управлению городским имуществом Санкт-Петербурга от 27 августа 2013 г. N 85-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 27 августа 2013 г.)

"

"

20

г.

Заместителю председателя Комитета

N

по управлению городским имуществом

от

(полное и сокращенное наименование)

Образец заявления

Заявление о даче согласия государственному учреждению

(наименование государственного учреждения)

на передачу закрепленного за ним на праве оперативного управления объекта нежилого фонда в аренду/безвозмездное пользование

(полное наименование учреждения)

просит Вашего согласия на передачу закрепленного за ним на праве оперативного управления объекта нежилого фонда, находящегося в государственной собственности Санкт-Петербурга, расположенного по адресу:

(место нахождения объекта нежилого фонда)

в аренду/безвозмездное пользование, предполагаемая цель использования

(нужное подчеркнуть)

1. Сведения о заявителе:

1.1. Наименование государственного учреждения:

Полное:

Сокращенное:

Код ОКПО:

1.2. Место нахождения

1.3. Основной вид деятельности

Код ОКВЭД

1.4. Фамилия, имя, отчество руководителя (полностью)

Должность

Контактный телефон заявителя:

Адрес электронной почты:

2. Общие сведения об объекте недвижимости

2.1. Место нахождения объекта нежилого фонда:

(указать полный почтовый адрес)

2.2. Общая характеристика объекта

(указать кадастровый номер, площадь

объекта, этаж)

2.3. Год ввода в эксплуатацию

2.4. Назначение объекта при вводе в эксплуатацию

2.5. Площадь объекта

2.6. Стоимость на дату последней оценки

оценочная (балансовая)

остаточная

2.7. Рыночная оценка объекта (по заключению независимого оценщика)

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п

Реквизиты документа

Количество страниц

Количество экземпляров

Руководитель (или иное уполномоченное лицо)

(должность, Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель

(должность, Ф.И.О., телефон)

"

"

г.

М.П.