Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку...

(Форма)

Главе администрации муниципального образования

от

(фамилия, имя, отчество)

,

паспорт

,

проживающего (проживающей) по адресу:

,

телефон

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях реализации областного закона от 13 октября 2014 года N 62-оз "О предоставлении отдельным категориям граждан единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуальных жилых домов", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

20

года

(фамилия, инициалы)

(подпись)