Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

Главе администрации муниципального образования

от

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

,

проживающего (проживающей) по адресу:

,

телефон

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома

Прошу предоставить мне за счет средств областного бюджета единовременную денежную выплату на проведение капитального ремонта индивидуального жилого

дома, расположенного по адресу:

,

принадлежащего мне на праве собственности

(серия, номер, дата выдачи

.

свидетельства о государственной регистрации права собственности)

На дату подписания настоящего заявления в индивидуальном жилом доме

зарегистрирован и проживаю один;

совместно со мной зарегистрированы и проживают следующие члены моей

семьи:

1) супруга (супруг)

,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

(серия и номер паспорта; наименование органа, выдавшего паспорт;

дата выдачи; код подразделения)

2) дети:

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

(серия и номер паспорта; наименование органа, выдавшего паспорт;

дата выдачи; код подразделения)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

(серия и номер паспорта; наименование органа, выдавшего паспорт;

дата выдачи; код подразделения)

Сообщаю, что: не имею/имею (нужное подчеркнуть) иного жилого помещения, предоставленного мне по договору социального найма или принадлежащего мне на праве собственности или ином вещном праве

(подпись заявителя)

ранее не обеспечивался/обеспечивался (нужное подчеркнуть) жильем за счет средств бюджета Российской Федерации и (или) областного бюджета Ленинградской области

(подпись заявителя)

не участвую/являюсь участником (нужное подчеркнуть) в государственных программах Российской Федерации, государственных программах Ленинградской области, муниципальных программах в целях реализации конституционных прав на жилище или улучшения жилищных условий

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю действительные на дату подачи заявления документы:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

Заявитель

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Супруга (супруг) или дети

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата принятия заявления

"

"

20

года*

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

* Отметка о принятии заявления делается работником администрации муниципального образования.