Приложение 10. Свидетельство о предоставлении единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома

Приложение 10
к Порядку...

(Форма)

Свидетельство N

о предоставлении единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома

Настоящим свидетельством удостоверяется, что

(фамилия, имя, отчество

владельца свидетельства)

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

в соответствии с

(дата, номер, наименование правового акта уполномоченного органа)

предоставлена единовременная денежная выплата в размере

(цифрами, прописью)

рублей

на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома по адресу:

,

рассчитанная

на одного гражданина

на семью, состоящую из двух человек и более

.

(фамилия, инициалы, год рождения супруга (супруги) или детей)

Размер единовременной денежной выплаты

рублей.

(цифрами)

Выплата предоставляется за счет средств областного бюджета.

Свидетельство выдано

(наименование администрации муниципального образования)

Дата выдачи

"

"

20

года.

Свидетельство действительно до

"

"

20

года включительно.

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

-----------------------линия отреза---------------------

Хранится в учетном деле

Корешок свидетельства N

о предоставлении единовременной денежной

выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома

Настоящим свидетельством удостоверяется, что

(фамилия, имя, отчество владельца свидетельства,

серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

в соответствии с

(дата, номер и наименование правового акта уполномоченного органа)

предоставлена выплата в размере

(цифрами, прописью)

на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома по адресу:

,

рассчитанная

на одного гражданина

на семью, состоящую из двух человек и более

.

(фамилия, инициалы, год рождения супруга (супруги) или детей)

Размер единовременной денежной выплаты

рублей.

(цифрами)

Выплата предоставляется за счет средств областного бюджета.

Свидетельство выдано

(наименование администрации муниципального образования)

Дата выдачи

"

"

20

года.

Свидетельство действительно до

"

"

20

года включительно.

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(оборотная сторона свидетельства)

С условиями предоставления единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь их выполнять. Достоверность сведений, содержащихся в свидетельстве, проверил (проверила), свидетельство получил (получила).

"

"

20

года

(подпись владельца свидетельства или уполномоченного им лица)

(фамилия, имя, отчество)

(номер и дата доверенности на получение свидетельства, кем и когда удостоверена)

Орган, выдавший свидетельство:

(наименование администрации муниципального образования)

Свидетельство выдал, документы, послужившие основанием для выдачи свидетельства, и достоверность сведений, содержащихся в свидетельстве, проверил

(должность лица, выдавшего свидетельство)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Отметка об оплате

(заполняется банком)

Оплата произведена банком

(полное наименование банка, филиала банка)

Дата оплаты договора подряда

"

"

20

года

Сумма по договору (справка о стоимости выполненных работ КС-3)

рублей.

Сумма оплаты по свидетельству

рублей.

Получатель средств по договору

(фамилия, инициалы физического лица

или наименование юридического лица)

Акт выполненных работ от

"

"

20

года

Адрес индивидуального жилого дома

Дата заполнения отметки об оплате

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы уполномоченного лица)

Место печати

---------------------линия отреза-----------------------

С условиями предоставления единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь их выполнять. Достоверность сведений, содержащихся в свидетельстве, проверил (проверила), свидетельство получил (получила).

"

"

20

года

(подпись владельца свидетельства или уполномоченного им лица)

(фамилия, инициалы)

(номер и дата доверенности на получение свидетельства, кем и когда удостоверена)

Орган, выдавший свидетельство:

(наименование администрации муниципального образования)

Свидетельство выдал, документы, послужившие основанием для выдачи свидетельства, и достоверность сведений, содержащихся в свидетельстве, проверил.

(должность лица, выдавшего свидетельство)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати