Приложение 5. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 26 декабря 2015 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
по предоставлению инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими показаниями,
или их законным представителям компенсации
в размере 50 процентов от уплаченной ими
страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

(с изменениями от 26 декабря 2015 г.)

Форма

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, уполномоченного лица, законного представителя)

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес проживания:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица, законного представителя)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

(наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

,

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения,

паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

(указывается фамилия, имя, отчество лица, интересы которого представляет уполномоченное лицо, законный представитель)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление

Принято согласие на обработку персональных данных "

"

20

г.

Принял

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)