|
Форма
|
|
|
|
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа социальной защиты населения)
|
|
|
от заявителя
|
|
|
|
(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от законного представителя (уполномоченного лица)
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))
|
|
|
|
от имени
|
|
|
заявителя
|
|
|
|
|
|
|
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
|
|
|
Адрес места жительства заявителя
|
|
|
|
|
|
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
|
|
Адрес места пребывания заявителя
|
|
|
|
|
|
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
|
|
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении
|
|
|
телефон
|
|
|
|
|
|
Заявление
|
|
|
|
Прошу выплатить компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной мной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
|
|
|
|
К заявлению прилагаю
|
|
|
|
Наименование документа
|
Количество документов
|
|
копию паспорта гражданина Российской Федерации либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя
|
|
|
согласие гражданина на обработку персональных данных
|
|
|
копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
|
|
|
документ (оригинал), подтверждающий оплату страховой премии по договору (кассовый чек либо квитанция, либо приходно-кассовый ордер)
|
|
|
копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида
|
|
|
копию справки медико-социальной экспертизы о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством
|
|
|
копии документов, подтверждающих снятие с учета, утилизацию (списание) транспортного средства либо прекращение права собственности на транспортные средства
|
|
|
копию доверенности
|
|
|
копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)
|
|
|
решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве
|
|
|
копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в орган социальной
|
|
защиты населения при получении государственной услуги
|
|
|
|
|
.
|
|
(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)
|
|
|
|
Денежную компенсацию прошу перечислять:
|
|
в кредитное учреждение
|
|
N
|
|
|
|
(наименование кредитного учреждения)
|
|
(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)
|
|
на счет N
|
|
(в случае перечисления на банковскую карту
|
|
необходимо указать N счета (а не карты);
|
|
|
|
Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.
Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:
|
|
|
|
наименование сведений
|
отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)
|
дополнительные сведения для запроса
|
|
1
|
2
|
3
|
|
сведения о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством, а также сведения, подтверждающих приобретение (получение) транспортного средства через органы социальной защиты населения
|
|
|
|
сведения о регистрации по месту жительства
|
|
|
|
сведения о регистрации по месту пребывания
|
|
|
|
сведения о неполучении (прекращении получения) государственной услуги, предусмотренной настоящим административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений
|
|
|
.
|
|
(подпись, дата)
|
|
|
Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)
|
|
|
.
|
|
(подпись, дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))
|
|
(дата)
|
|
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ:
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного
|
|
лица, законного представителя) в заявлении
|
|
|
|
(подпись, расшифровка подписи, дата)
|
|
|
|
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)
|
|
|
|
Заявление и документы в количестве
|
|
шт. приняты от (нужное подчеркнуть):
|
|
- заявителя (представителя заявителя)
- МФЦ
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N
|
|
.
|
|
Специалист ОСЗН
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)
|
|
|
|
Заявление
|
|
гр.
|
|
|
и поименованные в заявлении документы в количестве
|
|
штук принял и
|
|
зарегистрировал "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Специалист ОСЗН
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
телефон
|
|
|
|
|
|
Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)
|
|
|
|
Заявление и документы в количестве
|
|
шт. приняты от заявителя
|
|
(уполномоченного лица, законного представителя) "
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
и зарегистрированы в журнале регистрации под N
|
|
.
|
|
|
|
Специалист МФЦ
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)
|
|
|
|
Гр.
|
|
Представлены следующие документы:
|
|
|
|
N
п/п
|
Наименование документа
|
Подлинник (копия)
|
Кол-во экземпляров
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
Заявление гр.
|
|
|
и приложенные к заявлению документы в количестве
|
|
штук принял и
|
|
зарегистрировал
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Специалист МФЦ
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
телефон
|
|
|
|
* подпись проставляется в присутствии специалиста
|
