Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство и получение образования ребенком (детьми)

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19 декабря 2012 г. N 292-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 2 ноября 2012 г. N 240-р
(с изменениями от 19 декабря 2012 г.)

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано

под N

В администрацию

Специалист

района Санкт-Петербурга

от Ф.

И.

О.

адрес места жительства: индекс

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета заявителя (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

ИНН

Адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство и получение образования ребенком (детьми)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление) в качестве возмещения расходов на:

улучшение жилищных условий

дачное строительство

получение образования ребенком (детьми)

(нужное отметить)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением в

в количестве

шт.:

1. Сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге"

серия

N

, выданного "

"

201

г.

администрацией

района Санкт-Петербурга

2.

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге прошу перечислить

(через отделения федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172, ознакомлен (а).

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

(расшифровка подписи)