Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала в Санкт-Петербурге

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие администрации

района

Санкт-Петербурга на обработку персональных данных

(своих / несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное) сроком на три месяца в целях предоставления государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".

Подпись

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство и получение образования ребенком (детьми)

(выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрировано N

подпись

расшифровка подписи

дата