Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 20 июня 2013 г. N 181-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей
Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 7 августа 2013 г. N 239-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 20 июня 2013 г. N 181-р
(с изменениями от 7 августа 2013 г.)
|
Заявление принято |
|
В администрацию |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
района Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(дата) |
|
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
и зарегистрировано |
|
Ф. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
под N |
|
|
|
И. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалист |
|
О. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
адрес места жительства (пребывания): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
индекс |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
тип документа, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
серия и номер документа: |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата рождения заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес фактического места проживания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
номер телефона |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес электронной почты заявителя (при |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
наличии) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров де1Ского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
обучающихся в образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
целиакия; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное отметить) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сообщаю, что: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Родители (родитель) родительских прав |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - ФИО ребенка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указать: находятся или не находятся) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В браке |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
администрацию |
|
района Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
семьям, имеющим детей необходимо обратиться в администрацию |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приостановлением выплаты, т.е. в |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указать месяц, год) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Состав семьи: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия имя, отчество |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
по месту жительства |
по месту пребывания |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
пластиковая карта выдается в МФЦ |
|
района Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ |
|
района |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
прошу перечислять | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявляю, что за период с |
" |
|
" |
|
20 |
|
года по |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
года доход моей семьи, состоящей из: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Составил: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N п/п |
Сведения о получаемых доходах |
Сумма дохода (руб. коп.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
заработная плата, пенсия, пособие по безработице, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Итого: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
алименты в сумме |
|
руб. |
|
коп., удерживаемые |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(основание для удержания алиментов) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Среднедушевой доход семьи составил |
|
руб. |
|
коп., |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется специалистом) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации*: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(индекс и адрес постоянной регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
на детей: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Я, |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись, дата) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
" |
|
" |
|
|
20 |
|
г. Подпись заявителя |
|
/ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы |
|
приняты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
" |
|
" |
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(должность лица, принявшего документы) |
(дата) |
|
(зарегистрировано под N) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания