Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по выдаче
удостоверения о праве на меры
социальной поддержки, установленных
для бывших несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны
Форма | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В комитет по социальной защите населения Ленинградской области |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя отчество заявителя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
проживающего (проживающей) по адресу: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
улица, дом, корпус, квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
телефон |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть) о праве на меры социальной поддержки, установленных для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны в связи с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа |
Количество документов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, и т.д.) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
согласие гражданина на обработку персональных данных |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копии документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копии документов военного времени, подтверждающий факт нахождения в период Второй мировой войны в концлагерях, гетто, других местах принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками на территориях Германии и союзных с нею стран, а также на оккупированных ими территориях бывшего СССР и стран Европы, либо справки и другие документы архивных и иных учреждений, содержащие необходимые сведения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фотографию размером 3x4 см |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копии документов, на основании которых первоначально было выдано удостоверение либо копии документов, подтверждающих факт его выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию доверенности |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
судебное решение, вступившее в законную силу |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пенсию получаю |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать наименование органа) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету по социальной защите населения Ленинградской области запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование сведений |
отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2) |
дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документы (сведения), подтверждающие факт выдачи утерянного удостоверения либо пришедшего в негодность нечитаемое удостоверения |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос выдачи удостоверения (дубликата удостоверения) будет рассмотрен | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
после получения сведений |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) оформленное удостоверение в МФЦ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать адрес нахождения МФЦ) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
для его получения |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись*) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об уполномоченном лице: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
дата рождения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тип документа |
Серия |
|
Номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тип документа |
Серия |
|
Номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись доверенного лица*) |
|
(фамилия, инициалы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сотрудником |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование Комитета либо МФЦ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверен факт собственноручной подписи* заявителя в заявлении |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись, расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется специалистом Комитетом (в случае подачи заявления и документов через Комитет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве |
|
шт. приняты от (нужное подчеркнуть): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- заявителя (представителя заявителя)
- МФЦ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист Комитета |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гр. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и поименованные в заявлении документы в количестве |
|
штук принял и |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировал |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист Комитета |
|
|
|
телефон |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве |
|
шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист МФЦ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гр. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представлены следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
Наименование документа |
Подлинник (копия) |
Кол-во экземпляров |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гр. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и приложенные к заявлению документы в количестве |
|
штук принял и |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировал |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист МФЦ |
|
|
|
телефон |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ * Подпись проставляется в присутствии сотрудника Комитета либо МФЦ. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.