Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги
по выдаче удостоверения ветерана
Великой Отечественной
войны единого образца

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

телефон

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть)

ветерана Великой Отечественной войны в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документов, подтверждающих регистрацию на территории Ленинградской области

копию пенсионного удостоверения (для лиц, указанных в абзаце втором подпункта 1.17.1, подпунктах 1.17.2, 1.17.4, 1.17.5 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию справки архивных учреждений, подтверждающих факт пребывания в составе истребительных батальонов и участия в период Великой Отечественной войны в указанных боевых операциях и боевых действиях (для лиц, указанных в абзаце втором подпункта 1.17.1 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию архивной справки бывших организаций Осоавиахима СССР, военных комиссариатов и органов исполнительной власти о составе соответствующих команд и сроках их работы по сбору боеприпасов и военной техники, разминированию территорий и объектов в указанный период (для лиц, указанных в абзаце третьем подпункта 1.17.1 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию справки архивных учреждений и организаций, подтверждающих факт работы на предприятиях, в учреждениях и организациях города Ленинграда в период блокады с 8 сентября 1941 года по 27 января 1944 года (для лиц, указанных в подпункте 1.17.2 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию удостоверения о награждении медалью "За оборону Ленинграда" (для лиц, указанных в подпункте 1.17.2 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию трудовой книжки, содержащей сведения о работе в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов (для лиц, указанных в подпункте 1.17.3 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию справки, подтверждающие факт работы в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов (для лиц, указанных в подпункте 1.17.3 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию справки архивных учреждений о сроках нахождения соответствующего военного объекта в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог (для лиц, указанных в подпункте 1.17.3 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию удостоверения к знаку "Жителю блокадного Ленинграда" (для лиц, указанных в подпункте 1.17.4 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию трудовой книжки, содержащей сведения о работе в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР (для лиц, указанных в абзаце втором подпункта 1.17.5 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копию справки архивных учреждений и организаций, подтверждающих факт работы в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР (для лиц, указанных в абзаце втором подпункта 1.17.5 пункта 1.17 настоящего административного регламента);

копия удостоверения о награждении орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны (для лиц, указанных в абзаце третьем подпункта 1.17.5 пункта 1.17 настоящего административного регламента)

копию документа, подтверждающего изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

фотографию размером 34 см

копии документов, на основании которых первоначально было выдано удостоверение либо копии документов, подтверждающих факт его выдачи

копию доверенности

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

документы (сведения), подтверждающие факт выдачи утерянного удостоверения либо пришедшего в негодность удостоверения

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос выдачи удостоверения (дубликата удостоверения) будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись)

Прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) оформленное удостоверение в МФЦ

(указать адрес нахождения МФЦ)

для его получения

.

(подпись *)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

.

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* Подпись проставляется в присутствии сотрудника органа социальной защиты населения либо МФЦ.