Приложение 11. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям - негосударственным театрам на возмещение затрат по постановке и (или) показу спектаклей

Приложение 11
к распоряжениюКомитета по культуре Санкт-Петербурга
от 11 марта 2015 г. N 50

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям - негосударственным театрам на возмещение затрат по постановке и (или) показу спектаклей

1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя):

2, Место нахождения организации-заявителя:

3. Веб-сайт:

4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

5. Общий объем затрат:

6. Название спектакля (спектаклей), на постановку и(или) показ которого(ых) запрашиваются средства бюджета Санкт-Петербурга, с указанием автора(ов) литературных произведений (при наличии), постановочной группы и актерского состава:

6. Руководство театра:

Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон, факс, e-mail

Опыт работы в сфере театрального искусства

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

Художественный руководитель театра

7. Текущий репертуар театра в 2013 - 2014 годах:

N п/п

Автор, название

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер-постановщик

Дата премьеры

Количество спектаклей в Санкт-Петербурге в 2013 г.

Количество спектаклей в Санкт-Петербурге в 2014 г.

8. Новые спектакли театра, поставленные в 2013 - 2014 годах:

N п/п

Автор, название

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер-постановщик

Дата премьеры

9. План постановок новых спектаклей на 2015 - 2017 годы:

N п/п

Автор, название

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер-постановщик

Сроки постановки премьерного спектакля (для 2015 г. - квартал, для 2016-2017г. - год)

10. План показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге в 2015 году: 10.1. Название спектакля (спектаклей) с указанием ориентировочного количества показов в Санкт-Петербурге в течение года. 10.2. Перечень сценических площадок в Санкт-Петербурге, па которых предполагается показ, с указанием количества зрительских мест. 10.3. График показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге (месяц и количество спектаклей, если известны точные даты и места показов - указать). 11. Подробная сводная смета затрат на постановку и (или) показ спектакля (спектаклей):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (руб.)

Внебюджетное финансирование (руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявки

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

Главный бухгалтер организации-заявителя

(подпись)

М.П.

Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга