Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 января 2015 г. N 6-р "О создании Комиссии Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Выписка из медицинской документации
Приложение N 4. Выписка из медицинской документации
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 17 февраля 2016 г. N 60-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 января 2015 г. N 6-р
(с изменениями от 17 февраля 2016 г.)
|
Штамп медицинской организации | |||||||||||
|
Выписка | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество пациента: |
|
|||||||||
|
2. |
Дата рождения: |
|
|||||||||
|
3. |
Наименование направившего медицинского учреждения: |
|
|||||||||
|
4. |
Сведения о состоянии здоровья, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи: |
||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
5. Заключение о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
6. Диагноз (и его код по МКБ X): |
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
7. Профиль, наименование вида ВМП (код) и метода лечения (в соответствии с Перечнем видов ВМП, утвержденным Программой Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
Лечащий врач: |
|
|
|||||||||
|
|
подпись, ФИО |
||||||||||
|
Руководитель медицинской организации (или лицо, уполномоченное руководителем приказом): | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
подпись, ФИО | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
||||