Приложение N 3. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 17 февраля 2016 г. N 60-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 января 2015 г. N 6-р

(с изменениями от 17 февраля 2016 г.)

Штамп медицинской организации

Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

от "

"

20

г.

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения:

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания:

Полис ОМС

номер полиса и название страховой организации

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

номер

Код основного диагноза по МКБ-10:

Профиль, наименование вида ВМП в соответствии с Перечнем видов ВМП, утвержденным Программой Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

N группы ВМП:

I (ОМС)

II (Бюджет)

отметать нужное

метод лечения ВМП:

Медицинская организация, в которую направляется пациент для оказания ВМП:

Лечащий врач:

/

/Ф.И.О. полностью/

подпись

/

/

должность

контактный телефон

электронный адрес

Личная печать врача

Наличие медицинский показаний к оказанию ВМП подтверждается решением Врачебной

комиссии. Протокол N

от "

"

20

г.

Руководитель медицинской организации

подпись, ФИО

"

"

20

г.

М.П. организации