Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Врачебную комиссию Медицинской организации

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 января 2015 г. N 6-р

Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Врачебную комиссию Медицинской организации
ФИО пациента (полностью)
Адрес Регистрации
Адрес фактического проживания
Паспортные данные (или свидетельство о рождении ребенка)			серия: номер: дата выдачи:
кем выдан:
Контактные телефоны
Электронный адрес (при наличии)
Социальный статус пациента:					Инвалидность:
1. Дошкольник					I группа
1.1 Ребенок - сирота					II группа
1.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей					III группа
2. Школьник					Ребенок инвалид
2.1 Ребенок - сирота					Инвалид с детства
2.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей
3 .Студент (аспирант)
3.1 Ребенок - сирота
3.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей
4. Работающий
5. Неработающий					Обращение за квотой
6. Пенсионер					Первичное
7. Военнослужащий					Повторное
Прошу направить на лечение в:
* Согласен на обработку и использование персональных данных, содержащихся в заявлении и приложениях к нему, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), а также на обработку и использование персональных данных и получение по мобильному телефону информации, связанной с выделением квоты. Согласен на обмен (прием и передачу) персональных данных с медицинской организацией, на базе которой будет проходить оказание ВМП.
ФИО пациента (полномочного представителя), предоставляющего документы (полностью)
Дата заполнения:		Подпись: