Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 января 2015 г. N 6-р
Согласие | ||||||||
| ||||||||
ФИО пациента (полностью) |
|
|||||||
Адрес Регистрации |
|
|||||||
Адрес фактического проживания |
|
|||||||
Паспортные данные (или свидетельство о рождении ребенка) |
серия: номер: дата выдачи: |
|||||||
кем выдан: | ||||||||
Контактные телефоны |
|
|
||||||
Электронный адрес (при наличии) |
|
|||||||
| ||||||||
Социальный статус пациента: |
Инвалидность: |
|||||||
1. Дошкольник |
|
I группа |
|
|
||||
1.1 Ребенок - сирота |
|
II группа |
|
|
||||
1.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей |
|
III группа |
|
|
||||
2. Школьник |
|
Ребенок инвалид |
|
|
||||
2.1 Ребенок - сирота |
|
Инвалид с детства |
|
|
||||
2.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей |
|
|
|
|
||||
3 .Студент (аспирант) |
|
|
|
|
||||
3.1 Ребенок - сирота |
|
|
|
|
||||
3.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей |
|
|
|
|
||||
4. Работающий |
|
|
|
|
||||
5. Неработающий |
|
Обращение за квотой |
|
|
||||
6. Пенсионер |
|
Первичное |
|
|
||||
7. Военнослужащий |
|
Повторное |
|
|
||||
Прошу направить на лечение в: |
|
|
|
|
||||
| ||||||||
| ||||||||
* |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.